1. 内容の入力

第23回乳房超音波技術講習会 申し込み

こちらは通常講習会のお申し込みフォームです。
更新講習会のお申し込みは、超音波技術更新講習会（こちらより）お申込ください。

今回の講習会は、事前にオンライン講義：e-learning(9講義(約200分)+6演習(約300分)+章末問題)を受講いただく講習会となります。
受講申込は、次の条件を満たした方のみ申込可能といたします。
e-learningの視聴環境の確認は（こちらより）ご確認ください。
必須

パソコンでe-learning環境確認画面を開き、動画再生と音声を確認できましたか？

　
必須

章末問題(ミニテスト)を実施し確認画面まで確認できましたか？

　
この講習会は全体講義をe-learningで実施いたします。
e-learning受講環境が整っていないため、お申し込みいただくことができません。
e-learningでない別の講習会にお申し込みいただくか、e-learningの受講環境をご準備のうえ改めてお申し込み下さい。　
ご理解のほどよろしくお願いいたします。
必須 　

※再評価目的とは
有資格者が更新講習会で評価Cもしくは評価Dであったため「再評価目的」で受講の方の応募目的。
必須
必須
　歳

必須

必須		 　

選択した内容で、入力いただく項目が変わります。

必須

※現在、どちらにも所属されていない方は「所属なし」と入力してください。

必須

※現在、どちらにも所属されていない方は「所属なし」と入力してください。

必須

お申し込みの本講習会の連絡先として、受講票などを郵送いたします。

　

必須		 〒

※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。

※表示された市町村が異なる場合は修正して下さい。


市町村:
番地　:
ビル名:
必須

※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。

※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。

必須		 〒

※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。

※表示された市町村が異なる場合は修正して下さい。


市町村:
番地　:
建物名:

※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。
必須

※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。
必須

こちらのメールアドレスに、選考結果・講習会中止の場合・講習会終了後コロナウィルス感染者が出た場合などのご連絡をいたします。必ずご連絡が取れるアドレスをご登録ください。


確認のため、再度メールアドレスをご入力ください。コピー＆ペーストはできません。


※半角英数字でご入力ください。
受講詳細を送付するメールアドレスになります。

（但し、携帯以外の個人宛メールアドレスをご入力下さい。またhotmail等のフリーメールアドレスで受信メールが届かない事や文字化けする事がありますので出来るだけ他のアドレスをご記入ください。）
乳房超音波検診従事者で
精検施設あるいは診療における乳房超音波検査従事者で
乳房超音波経験 過去３年間超音波検査を行なった症例数 　回
日本超音波学会認定超音波検査士で
超音波検査士の専門分野
講習会受講経験の有無

日本乳がん検診精度管理中央機構主催あるいは共催を受講したことがありますか？

※2012年までにJABTS主催あるいは共催の乳房超音波講習会の受講歴も含みます。

　　　　
過去に受講した講習会

受講したことがある方は受講した超音波講習会についてご記入ください。
　　　　　　(複数回受講の場合も１回の記載で可)

　　　　　　受講日　：
講習会名：
場　所　：
会場番号：
超音波画像を提出することが

※ご自身で検査を施行した（あるいは施設での）乳房超音波画像　１症例
(所見、できれば充実性腫瘤のある症例で病変部のみではなくその方の記録された画像すべて)
会員である関連学会 ※当てはまる項目を“はい”にしてください。
日本乳癌検診学会に所属
日本乳癌学会に所属
日本医学放射線学会に所属
日本産科婦人科学会に所属
日本放射線技術学会に所属
（日本放射線技師会を含む）
日本医学物理学会に所属
日本乳腺甲状腺超音波医学会に所属
日本超音波医学会に所属
日本超音波検査学会に所属
その他連絡事項などご記入下さい。 前回と姓、所属などが異なる場合は記載下さい。
　　 　 　　
記載に不備のある場合には受付できませんので、十分ご確認下さい。
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