乳房超音波医師講習会

岡山県医師会主催乳房超音波医師講習会申し込み

氏名必須	※氏名と名前の間にはスペースを入れてください。
ふりがな必須	※氏名と名前の間にはスペースを入れてください。
生年月日必須	西暦年月　日　 ※年は西暦（例：1990）、半角数字でご入力ください。
専門（医師）
所属必須	あり　なし送付先を選択してください。選択した内容で、入力いただく項目が変わります。
現勤務先（施設名）必須	※現在、どちらにも所属されていない方は「所属なし」と入力してください。
ご所属（部署）必須	※現在、どちらにも所属されていない方は「所属なし」と入力してください。
連絡先必須	今後の連絡先として、案内など郵送させていただきます。勤務先　自宅
勤務先住所必須	〒 ※ハイフンありの数値7桁で入力してください。 ※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。住所の途中まで自動的に入りますが、異なる場合は修正して下さい。
勤務先電話番号必須	※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。
勤務先FAX番号	※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。
自宅住所必須	〒 ※ハイフンありの数値7桁で入力してください。 ※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。住所の途中まで自動的に入りますが、異なる場合は修正して下さい。
自宅電話番号必須	※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。
メールアドレス必須	※半角英数字でご入力ください。受講詳細を送付するメールアドレスになります。（但し、携帯以外の個人宛メールアドレスをご入力下さい。またhotmail等のフリーメールアドレスで受信メールが届かない事や文字化けする事がありますので出来るだけ他のアドレスをご記入ください。）

乳房超音波経験（検診）

過去３年間超音波検査を行なった症例数　回

乳房超音波経験（診療）

過去３年間超音波検査を行なった症例数　回

乳房超音波判定のみ症例数（検診）医師の方のみお答えください

過去３年間超音波検査を行なった症例数　回

乳房超音波診断のみ症例数（診療）医師の方のみお答えください

過去３年間超音波検査を行なった症例数　回

自施設の超音波画像を持参することが

JABTS主催または共催超音波講習会に受講経験

JABTS主催または共催超音波講習会に申し込み経験

上記どちらかがある場合第何回かあるいは会場を記載してください。

　回
あるいは会場

乳房超音波検診従事者で

精検施設あるいは診療における乳房超音波検査従事者で

日本超音波学会認定超音波専門医で

超音波専門医の分野

会員である関連学会

※当てはまる項目を“はい”にしてください。

日本乳癌検診学会に所属
日本乳癌学会に所属
日本医学放射線学会に所属
日本産科婦人科学会に所属
日本放射線技術学会に所属（日本放射線技師会を含む）
日本医学物理学会に所属
日本乳腺甲状腺超音波医学会に所属
日本超音波医学会に所属
日本超音波検査学会に所属

その他連絡事項などご記入下さい。

前回と姓、所属などが異なる場合は記載下さい。
振込確認後の受験票の郵送先は申し込み連絡先です。
郵送希望先が申し込み連絡先と異なる場合のみ、郵送希望先をご記入ください。

記載に不備のある場合には受付できませんので、十分ご確認下さい。

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