第41回マンモグラフィ技術講習会 申し込み

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（但し、携帯以外の個人宛メールアドレスをご入力下さい。またhotmail等のフリーメールアドレスで受信メールが届かない事や文字化けする事がありますので出来るだけ他のアドレスをご記入ください。）
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また「その他」の場合は空欄にご記入ください。
a.診療放射線技師
b.医師
c.その他
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本マンモグラフィ技術講習会は下記の関連9学会のいずれかに所属している会員のみが受講できます。会員外の方は関連学会にお申し込み下さい。
日本乳癌検診学会に所属
日本産科婦人科学会に所属
日本乳癌学会に所属
日本放射線技術学会に所属
（日本放射線技師会を含む）
日本医学放射線学会に所属
日本医学物理学会に所属
日本超音波医学会に所属
日本乳腺甲状腺超音波医学会に所属
日本超音波検査学会に所属
 
その他の学会に所属されている方はご記入ください
 
現在申し込み手続き中の学会があればご記入ください
 学会
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また「その他」の場合は空欄にご記入ください。
a.検診施設
b.精検施設
c.医院勤務
d.その他
必須 約 例（おおよその撮影症例数）

※月、週、年単位ではなく合計数
　回
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1.　西暦
日時　　：
講習会名：
場所　　：
評価　　：
2.　西暦
日時　　：
講習会名：
場所　　：
評価　　：
3.　西暦
日時　　：
講習会名：
場所　　：
評価　　：
その他連絡事項などご記入下さい。
記載に不備のある場合には受付できませんので、十分ご確認下さい。

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