マンモグラフィ技術講習会

第38回マンモグラフィ技術講習会申し込み

氏名必須	※氏名と名前の間にはスペースを入れてください。
ふりがな必須	※氏名と名前の間にはスペースを入れてください。
年齢	歳
生年月日必須	西暦年月　日　 ※年は西暦（例：1990）、半角数字でご入力ください。
所属必須	あり　なし送付先を選択してください。選択した内容で、入力いただく項目が変わります。
ご所属（施設名）必須
ご所属（専門科）必須
連絡先必須	今後の連絡先として、案内など郵送させていただきます。勤務先　自宅
勤務先住所必須	〒 ※ハイフンありの数値7桁で入力してください。 ※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。住所の途中まで自動的に入りますが、異なる場合は修正して下さい。
勤務先電話番号必須	※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。
勤務先FAX番号	※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。
自宅住所必須	〒 ※ハイフンありの数値7桁で入力してください。 ※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。住所の途中まで自動的に入りますが、異なる場合は修正して下さい。
自宅電話番号必須	※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。
メールアドレス必須	※半角英数字でご入力ください。受講詳細を送付するメールアドレスになります。（但し、携帯以外の個人宛メールアドレスをご入力下さい。またhotmail等のフリーメールアドレスで受信メールが届かない事や文字化けする事がありますので出来るだけ他のアドレスをご記入ください。）
応募目的必須

職種

当てはまる項目のメニューを“はい”にしてください。
また「その他」の場合は空欄にご記入ください。

a.診療放射線技師
b.医師
c.その他

所属学会名

当てはまる項目を“はい”にしてください。
また「その他」の場合は空欄にご記入ください。
本マンモグラフィ技術講習会は下記の関連9学会のいずれかに所属している会員のみが受講できます。会員外の方は関連学会にお申し込み下さい。

現在申し込み手続き中の学会があればご記入ください
日本乳癌検診学会に所属
日本産科婦人科学会に所属
日本乳癌学会に所属
日本放射線技術学会に所属（日本放射線技師会を含む）
日本医学放射線学会に所属
日本医学物理学会に所属
日本超音波医学会に所属
日本乳腺甲状腺超音波医学会に所属
日本超音波検査学会に所属

その他の学会に所属されている方はご記入ください


学会

所属先

当てはまる項目を“はい”にしてください。
また「その他」の場合は空欄にご記入ください。

a.検診施設
b.精検施設
c.医院勤務
d.その他

マンモグラフィ経験症例数必須

約例（おおよその撮影症例数）

※月、週、年単位ではなく合計数

今までのマンモグラフィ検診精度管理中央委員会主催または共催のマンモグラフィ講習会申込み回数　

　回
※無い場合は0と入力してください。

試験でA・Bランクに認定された場合の名簿公表について必須

臨床写真持参について（MLO1症例・・・正常例で高濃度画像、受講者本人が撮影したもの）必須

今までに受講したマンモグラフィ検診精度管理中央委員会主催または共催の講習会を記入
（最新の受講歴を必ず記入してください）

1.　平成
日時　　：
講習会名：
場所　　：
評価　　：

2.　平成
日時　　：
講習会名：
場所　　：
評価　　：

3.　平成
日時　　：
講習会名：
場所　　：
評価　　：

その他連絡事項などご記入下さい。

記載に不備のある場合には受付できませんので、十分ご確認下さい。

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