※新施設名は認定書証に記載する正しい施設名（法人など）を記入してください。（略式で入力しないでください）

※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。（例：460-0002）

住所の途中まで自動的に入りますが、異なる場合は修正して下さい。

※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。（例：052-219-8166）

※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。（例：052-219-8166）

※半角英数字でご入力ください。（例：info@example.com）
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（但し、携帯以外の個人宛メールアドレスをご入力下さい。またhotmail等のフリーメールアドレスで受信メールが届かない事や文字化けする事がありますので出来るだけ他のアドレスをご記入ください。）

例：特定非営利活動法人　日本乳がん検診精度管理中央機構　検診車（１）
※施設名の後に付ける名称　NG項目：装置メーカー、装置名、貴施設で付けた名称と同じもの

※施設名や施設住所が変わった場合はその旨をご入力ください。
※施設名、特に法人名のみでお振込みされる場合は、その旨を振込日とともにご入力ください。
※領収書が必要な場合は「宛名」「代表者印有無」など必要事項をご入力ください。