超音波検査従事者のためのマンモグラフィ読影講習会

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第17回超音波検査従事者のためのマンモグラフィ読影講習会申し込み

希望日必須

氏名必須
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年齢	歳
職種必須	（医師／臨床検査技師／診療放射線技師／看護師）
職種必須	（精密機関／検診機関）
ご所属（施設名）必須	※現在、どちらにも所属されていない方は「所属なし」と入力してください。
ご所属（専門科）必須	※現在、どちらにも所属されていない方は「所属なし」と入力してください。
勤務先住所（連絡先住所）必須今後の連絡先にさせて頂きます。案内など郵送希望先が異なる場合は、最下部の「その他連絡事項」へ連絡先住所等入力してください。	〒 ※ハイフンありの数値7桁で入力してください。 ※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。 ※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。郵便番号を入力すると市区町村が自動的に表示されますが、番地・ビル名などは入力して下さい。表示された市区町村が異なる場合は修正して下さい。 ※所属なしと答えた方は自宅住所を入力してください。
勤務先電話番号必須	※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。 ※所属なしと答えた方は自宅電話番号または携帯電話を入力してください。
勤務先FAX番号	※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。
緊急連絡先（携帯番号）必須	※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。
メールアドレス必須	確認のため、再度メールアドレスをご入力ください。コピー＆ペーストはできません。 ※半角英数字でご入力ください。受講詳細を送付するメールアドレスになります。（但し、携帯以外の個人宛メールアドレスをご入力下さい。またhotmail等のフリーメールアドレスで受信メールが届かない事や文字化けする事がありますので出来るだけ他のアドレスをご記入ください。）

記載に不備のある場合には受付できませんので、十分ご確認下さい。
乳腺超音波検査の経験	ある方のみ　年　　　　　　症例（総数）
マンモグラフィを見た事が	ある方のみ　年　　　　　　症例（総数）
その他連絡事項などご記入下さい。	認定時と姓、所属などが異なる場合は記載下さい。振込確認後の受験票の郵送先は申し込み連絡先です。郵送希望先が申し込み連絡先と異なる場合のみ、郵送希望先をご記入ください。

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