読影講習会

第38回マンモグラフィ読影講習会申し込み

氏名必須

※氏名と名前の間にはスペースを入れてください。

ふりがな必須

※氏名と名前の間にはスペースを入れてください。

生年月日
必須

西暦年月　日　

※年は西暦（例：1990）、半角数字でご入力ください。

所属学会名

※当てはまる項目を“はい”にしてください。

ご所属（施設名）必須	※現在、どちらにも所属されていない方は「所属なし」と入力してください。
ご所属（専門科）必須	※現在、どちらにも所属されていない方は「所属なし」と入力してください。
勤務先所在地（連絡先住所）必須今後の連絡先にさせて頂きます。案内など郵送希望先が異なる場合は、最下部の「その他連絡事項」へ連絡先住所等入力してください。	〒 ※ハイフンありの数値7桁で入力してください。 ※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。住所の途中まで自動的に入りますが、異なる場合は修正して下さい。
勤務先電話番号必須	※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。 ※所属なしと答えた方は自宅電話番号または携帯電話を入力してください。
勤務先FAX番号	※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。
メールアドレス必須	※半角英数字でご入力ください。受講詳細を送付するメールアドレスになります。（但し、携帯以外の個人宛メールアドレスをご入力下さい。またhotmail等のフリーメールアドレスで受信メールが届かない事や文字化けする事がありますので出来るだけ他のアドレスをご記入ください。）

診療マンモグラフィ読影症例数必須

約例（おおよその読影症例数）

※月、週、年単位ではなく合計数

検診マンモグラフィ読影症例数必須

約例（おおよその読影症例数）

※月、週、年単位ではなく合計数

今までのマンモグラフィ検診精度管理委員会主催または共催のマンモグラフィ講習会申込み回数

　回
※無い場合は0と入力してください。

専門科

その他の場合は下記にご記入ください

検診に

当てはまる項目を“はい”にしてください。
「その他」の場合は空欄にご記入ください。

乳房撮影装置

診断方式（持参症例）

フィルム診断（フィルム）
モニタ診断（CD）
モニタ/フィルム診断混在（CD orフィルムの何れか）

★読影試験に関して、今回フィルムか４Kタブレットモニタ読影かどちらかになります。

どうしてもどちらかが困るという場合は下記にチェックをお願いします。
フィルム読影は希望しない
４Kタブレットモニタ読影は希望しない

臨床写真持参について
（同一症例左右ML0画像原版・・・最新の正常の不均一高濃度のもの）

※当日持参できることを条件とします。

応募目的必須

今までに受講したマンモグラフィ検診精度管理委員会主催または共催の講習会があれば記入
（最新の受講歴を記入してください）

平成
講習会名
場所

その他連絡事項などご記入下さい。

記載に不備のある場合には受付できませんので、十分ご確認下さい。

平成２９年８月１５日（火）午前　必着

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