転職、転勤、改姓、認定者リストへの掲載など、ご登録内容に変更が生じた方は、必要事項を入力し以下よりご申請ください。
必須項目と『変更後』の項目を入力してください。

＜注意＞

• 現在講習会の受講が決定している方は、講習会窓口にも必ず変更内容ご連絡ください。
• 本変更申請フォームでは、ご質問への回答は行っておりません。
  お問い合わせ事項がある場合は、お問い合わせフォームよりご連絡ください。
  お問い合わせフォームは『こちら』からアクセスできます。

＜ホームぺージ掲載の認定者リストの更新＞

認定者リストの掲載変更は随時更新ではなく、数か月に一度定期的に行っております。
タイミングにもよりますが、1～2カ月ほど掲載までにお待ちいただく事になりますのでご了承ください。

氏名必須	変更を希望される方は変更前の氏名を入力してください。 姓を入力してください。 名を入力してください。
勤務先（所属名）必須	変更を希望される方は変更前の所属を入力してください。 ご所属（施設名）を入力してください。 ※どちらにも所属されていない方は「所属なし」と入力してください。
メールアドレス必須	メールアドレスを入力してください。 正しいメールアドレスを入力してください。 確認のため、再度メールアドレスをご入力ください。コピー＆ペーストはできません。 メールアドレスを入力してください。 正しいメールアドレスを入力してください。 同じメールアドレスを入力してください。 ※半角英数字でご入力ください。 自動返信メールを送付するメールアドレスになります。 （但し、携帯以外の個人宛メールアドレスをご入力ください。またhotmail等のフリーメールアドレスで受信メールが届かない事や文字化けする事がありますので出来るだけ他のアドレスをご記入ください。）
認定区分必須	マンモグラフィ読影(医師) マンモグラフィ撮影技術 乳房超音波医師 乳房超音波技術 認定区分が選択されていません。
職種必須	医師 技師、看護師 職種が選択されていません。
専門必須	乳腺外科 その他外科 放射線科 産科・婦人科 検診専門 診療放射線技師 臨床検査技師 看護師 その他 専門が選択されていません。
受講歴 これまでに受講した講習会について、認定毎に各1回記載ください。受講歴は認定取得時、直近の受講いずれでも構いません。
マンモグラフィ読影(医師)
講習会名（マンモグラフィ読影(医師)）必須	受講講習会または試験名を入力してください。
受講または受験日（マンモグラフィ読影(医師)）必須	講習会開催日を入力してください。 ※半角英数字でご入力ください。 （注意:数字とハイフンで入力してください。例2023年4月8日であれば2023-04-08）
マンモグラフィ撮影技術
講習会名（マンモグラフィ撮影技術）必須	受講講習会または試験名を入力してください。
受講または受験日（マンモグラフィ撮影技術）必須	講習会開催日を入力してください。 ※半角英数字でご入力ください。 （注意:数字とハイフンで入力してください。例2023年4月8日であれば2023-04-08）
乳房超音波医師
講習会名（乳房超音波医師）必須	受講講習会または試験名を入力してください。
受講または受験日（乳房超音波医師）必須	講習会開催日を入力してください。 ※半角英数字でご入力ください。 （注意:数字とハイフンで入力してください。例2023年4月8日であれば2023-04-08）
会場番号（乳房超音波医師）	※半角英数字でご入力ください。
乳房超音波技術
講習会名（乳房超音波技術）必須	受講講習会または試験名を入力してください。
受講または受験日（乳房超音波技術）必須	講習会開催日を入力してください。 ※半角英数字でご入力ください。 （注意:数字とハイフンで入力してください。例2023年4月8日であれば2023-04-08）
会場番号（乳房超音波技術）	※半角英数字でご入力ください。
変更理由
変更項目内容必須	所属変更（転勤・転職など） 所属変更（退職） 氏名変更 勤務先移転 連絡先変更 ホームページ掲載可否変更 その他 変更項目内容が選択されていません。
変更後
氏名必須	姓を入力してください。 名を入力してください。
ふりがな必須	姓のふりがなを入力してください。 姓のふりがなを「全角ひらがな」で入力してください。 名のふりがなを入力してください。 名のふりがなを「全角ひらがな」で入力してください。
勤務先（施設名）必須	勤務先（施設名）を入力してください。 ※認定者リストに掲載する正式名称をご記入ください ※退職によって、どちらにも所属されていない方は「所属なし」と入力してください。
所属部署必須	所属部署を入力してください。 ※退職によって、どちらにも所属されていない方は「所属なし」と入力してください。 ※所属部署がない方は「所属部署なし」と入力してください。
勤務先都道府県必須	都道府県 ▼ 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 勤務先都道府県を選択してください。
連絡先必須	勤務先 自宅 連絡先を選択してください。
連絡先住所必須	〒 連絡先郵便番号が入力されていません。 連絡先郵便番号はハイフンありの数値7桁で入力してください。 ※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。 ※表示された市町村が異なる場合は修正してください。 都道府県 ▼ 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 連絡先都道府県を選択してください。 市町村: 連絡先住所を入力してください。 番地　: 連絡先住所（番地）を入力してください。 ビル名:
連絡先電話番号（携帯可）必須	連絡先電話番号を入力してください。 連絡先電話番号はハイフンありの数値10桁で入力してください。 ※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。
連絡先メールアドレス	正しいメールアドレスを入力してください。 ※半角英数字でご入力ください。 （但し、携帯以外の個人宛メールアドレスをご入力ください。またhotmail等のフリーメールアドレスで受信メールが届かない事や文字化けする事がありますので出来るだけ他のアドレスをご記入ください。）
ホームページ認定者リストの掲載必須	掲載希望（施設名+氏名） 掲載希望（氏名のみ） 削除希望 ホームページ認定者リストの掲載を選択してください。
その他連絡事項などご記入ください。	ご質問への回答は行っておりません。 お問い合わせ事項は、お問い合わせフォーム『こちら』よりお願いいたします。
記載に不備のある場合には受付できませんので、十分ご確認ください。

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