NPO法人 精中機構(日本乳がん検診精度管理中央機構)

DMQCファントム見積り申し込みフォーム

下記内容を入力して内容を必ず送信してください。
登録いただいたアドレスにお送りします。

※必須項目は必ず入力してください。
※記入もれがございます場合、不明箇所の確認が必要な為、ご連絡に時間がかかります。

注文商品  ※数量は全て半角英数字でご入力ください。全角文字は入力・反映されません。
DMQCファントム通常版
DMQCファントム
professional版
DMQC-3Dファントム
注文者情報
必須

※氏名と名前の間にはスペースを入れてください。

必須

※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。
(例:460-0002)


市町村番地

住所の途中まで自動的に入りますが、異なる場合は修正して下さい。


ビル・マンション名
必須

※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。
(例:052-219-8166)

※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。
(例:052-219-8166)

必須

※半角英数字でご入力ください。
依頼の受付確認を送付するメールアドレスになります。今後のお知らせもこちらにお送りいたします。
(但し、携帯以外の個人宛メールアドレスをご入力下さい。またhotmail等のフリーメールアドレスで受信メールが届かない事や文字化けする事がありますので出来るだけ他のアドレスをご記入ください。)

※原本が必要な場合は注文者情報の住所を必ずご入力の上、その旨をご入力ください。
その他連絡事項がございましたらご入力ください。

当サイトでは、インターネット上でいただくお客様の個人情報は、株式会社KDDIウェブコミュニケーションズの認証のもとに保護(暗号化)し、安全な通信を実現しております。

1. 内容の入力