NPO法人 精中機構（日本乳がん検診精度管理中央機構）

1. 内容の入力

マンモグラフィ施設・画像申し込み

基本情報
必須 西暦年 月 日

※年は西暦（例：2017）、半角数字でご入力ください。
必須

※施設名は認定された時に認定書証に記載する正しい施設名（法人など）を記入してください。

※複数認定装置がある施設は、例：（1）、検診車（1）、撮影室（1）　等を付けてください。
※装置メーカー型名不可
必須
必須

※所属がない場合は「所属なし」と入力してください。
必須 〒

※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。（例：460-0002）


住所の途中まで自動的に入りますが、異なる場合は修正して下さい。
必須

※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。（例：052-219-8166）

※半角英数字でご入力ください。「-」を入れてください。（例：052-219-8166）
必須

※半角英数字でご入力ください。（例：info@example.com）
自動返信メール(送付物・振込先等記載)を送付するメールアドレスになります。
（但し、携帯以外の個人宛メールアドレスをご入力下さい。またhotmail等のフリーメールアドレスで受信メールが届かない事や文字化けする事がありますので出来るだけ他のアドレスをご記入ください。）
乳房撮影システム・管理情報報告書

以下、記載いただく内容は現状のままお書きください
1. 施設 （アナログ・デジタル共通記入項目）
必須 今回申請される装置はどれに該当しますか？



　
必須 1．今回の申請装置に限らず受検歴はありますか？

2．有の場合

※認定歴がある装置のお申込み：その装置の認定番号と認定終了時期を入力してください。
※それ以外の装置のお申込み：現在持っている貴施設の最新認定番号と認定終了時期を入力してください。

認定証番号　第 号
認定終了 年 月末日

※認定証に記載している本来の認定終了日を入力してください。
※年は西暦（例：2017）、半角数字でご入力ください。
必須
必須 台

※半角数字でご入力ください。（1以上）
必須 件/年

※半角数字でご入力ください。
必須 名
Ａ評価技師数： 名
Ｂ評価技師数： 名

※半角数字でご入力ください。
「0人」の場合は「0」を入力してください。
2. 装置
必須 フィルム診断施設 →
モニタ診断施設 →
必須 メーカー名：
型　名：
西暦年 月

※年は西暦（例：2015）、半角数字でご入力ください。
必須 西暦年 月

※年は西暦（例：2015）、半角数字でご入力ください。
必須 メーカー名：
型　名：
必須 メーカー名：
型　名：
必須 メーカー名：
型　名：
必須 メーカー名:
型　名：
必須
必須 メーカー名：
型　名：
必須 メーカー名：
ソフト名：
必須 メーカー名：
解像度：
3. 品質管理器具
必須
必須
必須
必須
必須
必須
必須
必須
必須
必須
必須
無しの場合：測定方法
4. 品質管理記録作成および保存
必須
有の場合は管理項目（日常・定期的）を提出して下さい。
無の場合は管理項目を作成して提出してください。
必須
有りの場合：保存期間： 年

※半角数字でご入力ください。
5. 品質管理の実施状況

マンモグラフィ検査の実施機関は撮影装置、現像機、シャーカステン、その他の当該検査に関わる機器等について、日常かつ定期的な品質管理を行うことが義務付けられています。
平成16年4月27日　厚生労働省　老老発0427001号

5-1．日常的な管理を行っていますか？
システムごとに適応される（○印）管理項目について実施している頻度を記入してください。

日常的な管理項目については1週間に実施した回数（実施していない場合は0）、定期的な管理項目については1年間に実施した回数を記入してください。なお、これは評価の参考データですのでありのままを記入してください。
S/F：スクリーン/フィルム　CR：CRシステム　DR：FPDを備えたデジタルシステム必須必須
項　目 S/F CR DR 実施頻度
1．Ｘ線装置の清掃 ○ ○ ○ 回／週
2．暗室の清掃および整理整頓 ○ － － 回／週
3．カセッテとスクリーンの清掃 ○ － － 回／週
4．ＣＲ受像器の清掃（カセッテ清掃を含む） － ○ － 回／週
5．モニタの清掃 － ○ ○ 回／週
6．シャーカステンの清掃 ○ ○ ○ 回／週
7．自動現像機の管理 ○ － － 回／週
8．明室フィルム交換機の清掃（マガジン装置などの開口部） ○ － － 回／週
9．画像評価（AEC，受像系，プリンタの操作確認を含む） ○ ○ ○ 回／週
ソフトコピーシステム（CR：CRシステム　DR：FPDを備えたデジタルシステム）必須
項　目 CR DR 実施頻度
1．Ｘ線装置の清掃 ○ ○ 回／週
2．ＣＲ受像器の清掃（カセッテ清掃を含む）※ＣＲのみ ○ － 回／週
3．画像表示システムの確認と清掃
3-1．モニタの清掃 ○ ○ 回／週
3-2．周囲光 ○ ○ 回／週
3-3．全体評価試験(TG-18QC) ○ ○ 回／週
4．システムの作動確認
乳房組織模擬試料内臓ファントムの初期表示での視覚評価
（AEC,受像系の作動確認も含む）		 ○ ○ 回／週
5．システムの作動確認必須
乳房組織模擬試料内臓ファントムの画素値測定		 ○ ○ 回／週

5-2．定期的な管理を行っていますか？
S/F：スクリーン/フィルム　CR：CRシステム　DR：FPDを備えたデジタルシステム必須必須
項　目 S/F CR DR 実施頻度
1．明室フィルム交換機の清掃（機器の内部） ○ － － 回／月
2．シャーカステンの管理 ○ ○ ○ 回／年
3．暗室内でのカブリ ○ － － 回／年
4．スクリーンとフィルムの密着性 ○ － － 回／年
5．プリンタの管理 － ○ ○ 回／年
6．Ｘ線装置の圧迫器の確認 ○ ○ ○ 回／年
7．Ｘ線装置の評価
7．1　Ｘ線各部の作動確認 ○ ○ ○ 回／年
7．2　Ｘ線照射野，光照射野，受像器面の整合性 ○ ○ ○ 回／年
7．3　胸壁端付近の画像欠損確認 ○ ○ ○ 回／年
7．4　管電圧の精度と再現性 ○ ○ ○ 回／年
7．5　焦点の性能 ○ － － 回／年
7．6　線質（ＨＶＬ） ○ ○ ○ 回／年
7．7　ＡＥＣの性能 ○ ○ ○ 回／年
7．8　Ｘ線の出力 ○ ○ ○ 回／年
8．システムの評価
8．1　平均乳腺線量 ○ ○ ○ 回／年
8．2　アーチファクトの評価 ○ ○ ○ 回／年
8．3　受光系の感度のバラツキ ○ ○ － 回／年
ソフトコピーシステム（CR：CRシステム　DR：FPDを備えたデジタルシステム）必須
項　目 CR DR 実施頻度
1． X線装置の乳房圧迫器の作動確認 ○ ○ 回／年
2．画像表示システム
2-1．全体評価試験 ○ ○ 回／年
2-2．グレースケール試験 ○ ○ 回／年
2-3．アーチファクト試験 ○ ○ 回／年
2-4．輝度均一性試験 ○ ○ 回／年
2-5．コントラスト応答試験 ○ ○ 回／年
2-6．最大輝度および輝度比試験 ○ ○ 回／年
2-7．不変性試験時の最高輝度必須
モニタを複数台お持ちの施設もしくはマルチモニタをお使いの施設は
一番輝度が低いモニタの数値を入力してください。		 ○ ○ cd／m2
3．Ｘ線装置の評価
3．1．装置各部の作動確認 ○ ○ 回／年
3．2．Ｘ線照射野、光照射野、受像器面の整合性（胸壁端付近の画像欠損確認） ○ ○ 回／年
4．管電圧の表示精度 ○ ○ 回／年
5．Ｘ線の出力
※デジタルマンモグラフィ品質管理マニュアル参照		 ○ ○ 回／年
6．半価層（HVL） ○ ○ 回／年
7．AECの性能
7．1　AEC作動時の再現性 ○ ○ 回／年
7．2　AEC作動時のCNR ○ ○ 回／年
7．3　AEC作動時の平均乳腺線量（AGD） ○ ○ 回／年
8．画像歪み ○ ○ 回／年
9．加算的ラグ効果 ○ ○ 回／年
10．乗算的ラグ効果 ○ ○ 回／年
11．ダイナミックレンジ ○ ○ 回／年
12．空間分解能 ○ ○ 回／年
13．アーチファクトの確認 ○ ○ 回／年
14．ＣＲ受像器の感度バラツキ（IP輝度劣化を含む） ○ － 回／年
6．臨床画像撮影条件全て必須

撮影方向：MLO　デジタル出力方式：Processed image　※半角数字
必須 西暦年 　月 　日

※半角数字でご入力ください。
乳腺脂肪性画像
方向 右 左
ターゲット
フィルタ
管電圧 kV kV
管電流・時間積 mAs mAs
圧迫乳房厚 mm mm
圧迫圧 N N
撮影モード
乳腺散在画像
方向 右 左
ターゲット
フィルタ
管電圧 kV kV
管電流・時間積 mAs mAs
圧迫乳房厚 mm mm
圧迫圧 N N
撮影モード
乳腺不均一画像
方向 右 左
ターゲット
フィルタ
管電圧 kV kV
管電流・時間積 mAs mAs
圧迫乳房厚 mm mm
圧迫圧 N N
撮影モード
乳腺極めて高濃度画像
方向 右 左
ターゲット
フィルタ
管電圧 kV kV
管電流・時間積 mAs mAs
圧迫乳房厚
※30㎜以上のみ申請可能		 mm mm
圧迫圧 N N
撮影モード
7．その他

※お振込み日予定日、お振込み名の入力をお願いいたします。
※施設名や住所が変更された場合はその旨を入力ください。
※デジタル受講証の提出ができない施設はその旨を入力ください。
  例：医師デジタル講習会未受講
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